[양식 1] 「참가신청서」

					접수번호		체험부스 - #(재단에서 작성)
2015 대한민국과학창의축전 체험부스 참가신청 및 지원금요청서
신청 분야		분야
		분야 : ①과학, ②수학, ③STEAM, ④컴퓨팅‧SW
프로그램명	국문	15자 이내 작성(띄어쓰기 포함)
프로그램 개요		※ 프로그램 개요 간략 설명(5줄 내)
운영기관 및 운영책임자	기관명				기관장명
	운영책임자				사무실 전화
	핸드폰				이메일
	주소	( - )
희망운영기간	□ 전반기(7.28~30) □ 후반기(7.30~8.2) □ 전·후반기(7.28~8.2) ※ 단, 재단이 운영기간을 최종확정·통보
운영인력	성명		연락처			성명			연락처
숙박신청 (수도권 제외)	□ 예 □ 아니오 * 수도권(서울, 인천, 경기) 거주자 신청불가 ※ 단, 현재 행사기간 여건상 인근 수련원 단체숙박 계약협의가 진행중에 있습니다. 혹시 재단에서 단체숙박을 체결하지 못할 경우 지방참가팀은 숙박비 추가지원 예정
운영비 청구금액	1,000,000원(일백만원) * 기업 참가자는 미기재
지급계좌	은행명					예금주
	계좌번호
본인은 귀 재단이 정한 ｢2015 대한민국과학창의축전｣ 체험프로그램 공모 관련사항을 준수하여 체험부스 운영을 위와 같이 신청합니다. 붙임 : 1) 체험프로그램 운영계획서 1부. 2015년 6월 일 소속/이름(책임자) : (인) 한국과학창의재단이사장 귀하

체험프로그램 운영계획서
프로그램	프로그램명	(국문) 15자 이내 작성(띄어쓰기 포함)
	주요대상	□ 유아 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생
	운영정보	동시참여가능인원 : ( )명 1회 소요시간: □ 15분 □ 30분 □ 기타( 분) 운영인력 : _____명/1일 (총 명) 일일 운영횟수 : _____회 (최소 5회 이상 운영)
기본제공	기본부스(3m*3m), 테이블(1,800*750) 2개, 의자 6개, 기본전력, 부스간판 등
안전 및 기타	1. 장애인 활동가능여부□□□□□□( ) 2. 안전 알코올램프를 포함한 화기 사용□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□( ) 날카로운 도구 사용□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□( ) 취급상 주의가 필요한 화학약품 사용□□□□□□□□□□□( ) 3. 중요한 준비사항 물 공급 필요□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□( ) 화학폐기물 발생□□□□□□□□□□□□□□□□□□□( ) 기타필요 내역 ( )
요구사항 및 특기사항	※ 기타 프로그램 운영에 반드시 필요한 특기사항 등이 있을시 적으시오. (없으면 공란)

◇ 지원금 집행계획

※ 지원금 100만원에 대한 세부내역 기재 (단, 기업참가자 등 해당사항 없는 기관은 미기재)

항목		내용	산정․집행 기준	금액	비고
직접비	재료비	실 재료 구입비 등	(예시) - 아두이노100,000원(=10,000원*10개) - 염료 250,000원(=5,000원*50개)
		장비 대여료 등	- 모니터 60,000원(=20,000원*3일)
	부스 운영 (인쇄비, 수용비)	-체험활동을 위한 유인물 -부스 내벽 설명보드 등	- 보드 100,000원(=5개*20,000원) - 유인물 25,000원(=500장*500원)
간접비	기타 잡비	- 교통비 등 기타 경비	- 교통비 150,000원(=30,000원*5인) - 식비 75,000원(=5,000원*5인*3식)
소 계

※ 직접비는 총 지원금(100만원)의 70% 이상이어야 하며, 간접비는 30% 미만으로 계획 수립 및 집행해야 함

※ 아래 계획서는 심사 자료로 활용할 예정이오니 자세히 요약해서 작성하여 주시기 바랍니다.(반드시 관련사진을 첨부해서 1페이지로 작성)

부스번호	* 재단기재
프로그램명	* 국문명 기재(띄어쓰기 포함 15자 이내)
운영기관			참여대상	□ 유아 □ 초 □ 중 □ 고
홈페이지	* http://www.		운영일자

* 참여대상은 중복체크 가능, 운영일자는 7.28~30(전반기), 7.30~8.2(후반기), 7.28~8.2(전·후반기)로 기재

1. 프로그램개요

* 프로그램을 한 눈에 알 수 있는 키워드 중심으로 3줄 이내 작성

2. 체험방법

□ 체험재료

예시 : 젤 왁스, 오렌지, 심지, 가스라이터, 국자, 버너, 냄비, 염료, 향 오일

□ 체험순서  * 체험순서를 알 수 있도록 요점만 기재(번호포함 요약 기재, 자세히 기술하되 요약필수)

예시 :

① 준비해둔 젤 왁스를 녹인후, 원하는 색상의 염료와 향 오일을 첨가한다.

② 오렌지를 반으로 잘라 숟가락으로 파내어 잘 말린 오렌지 껍질에 젤 왁스를 붓는다.

③ 준비된 심지를 넣고 젤 왁스를 굳혀 완성한다.

④ 완성된 오렌지 향초에 불을 붙여 향을 느껴본다.

⑤ 제작한 향초의 과학적 원리 등에 대해 토의한다.

3. 배경이론 및 원리

* 과학적 배경지식 및 원리를 5줄 이내로 기재

4. 기대효과

* 체험프로그램을 통해서 얻을 수 있는 기대효과(3줄 이내)

5. 관련사진  * 참가팀의 연습사진 또는 해당 체험프로그램을 잘 보여줄 수 있는 관련사진 등

◇ 통장사본(사업비 지원 해당기관(학교 등)만 첨부)

사본 JPG 첨부

※ 통장사본 및 개인정보는 선정 시 사업비 지원을 위해서만 사용하고, 일체 타 용도로는 사용하지 않음(미  선정 시 전체 파일 즉시 폐기)